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Stroke:ESUS 亞組,頸動脈粥樣硬化抗凝還是抗血小板?

2019-10-29 作者:楊中華   來源:腦血管病及重癥文獻導讀 我要評論0
Tags: 動脈粥樣硬化  抗凝  卒中  

動脈粥樣硬化性頸動脈病處于栓塞性卒中和其他嚴重不良心血管事件的風險之中。對于這組人群,改變生活方式和其他內科治療措施比如他汀、抗血小板治療是一級和二級預防的基石。在卒中二級預防中,幾項隨機臨床試驗評價過口服抗凝劑預防動脈粥樣硬化腦血管病的作用,發現與阿司匹林相比口服抗凝劑的出血風險更高,并且未顯著降低嚴重缺血事件。因此,在頸動脈動脈粥樣硬化卒中的二級預防中,口服抗凝劑并不被推薦代替阿司匹林。

不明來源栓塞性卒中(Embolic stroke of undetermined source,ESUS)是指盡管經過充分檢查的隱源性卒中,是非腔隙性卒中,不伴近端動脈狹窄或主要心源性栓塞的證據比如房顫,其機制推測為栓塞機制。ESUS 占缺血性卒中的17%左右,每年復發率大約為5%。在其他潛在的栓塞病因中,動脈粥樣硬化輕度頸動脈狹窄和頸動脈斑塊是 ESUS 的潛在機制。

NAVIGATE-ESUS試驗比較了近期ESUS 患者給予利伐沙班或阿司匹林進行二級預防的療效。研究發現,利伐沙班預防卒中復發方面并不優于阿司匹林,并且與較高的出血風險有關。ESUS 患者的栓子來源復雜多變,因此這些患者對抗凝治療的反應性也存在差異。有人認為在這個試驗中之所以利伐沙班未能降低卒中復發,可能是由于該研究中納入了頸動脈粥樣硬化患者,而這些患者對抗血小板治療的反應性好于口服抗凝劑。

2019年9月來自希臘的George Ntaios等在 Stroke 上發表了NAVIGATE-ESUS試驗的探索性亞組分析,目的在于評價頸動脈粥樣硬化亞組的療效與整個試驗人群的療效是否存在差異,并且探討了頸動脈粥樣硬化與缺血性卒中復發的關系。

在這個頸動脈粥樣硬化的亞組分析中,研究者分析了存在輕度動脈粥樣硬化狹窄(20-49%)或存在頸動脈斑塊的患者。主要有效性終點為缺血性卒中復發,安全性終點為嚴重出血和癥狀性腦出血。

40%的參與者檢出頸動脈斑塊,11%檢出輕度頸動脈狹窄。在490例頸動脈狹窄的患者中,利伐沙班和阿司匹林治療組的缺血性卒中復發率沒有顯著性差異(5.0 vs 5.9/100  患者-年, HR, 0.85; 95% CI, 0.39–1.87; 與無頸動脈狹窄患者治療療效的交互 P = 0.78)。在2905例頸動脈斑塊的患者中,也沒有顯著性差異(5.9 vs 4.9/100 患者-年, HR, 1.20; 95% CI, 0.86–1.68; 交互 P = 0.2)。在頸動脈斑塊的患者中,利伐沙班組比阿司匹林組嚴重出血風險更高(2.0 vs 0.5/100 患者-年, HR, 3.75; 95% CI, 1.63–8.65)。

合并頸動脈狹窄患者與不合并頸動脈狹窄患者的缺血性卒中復發率相似((5.4 versus 4.9/100 患者-年, HR, 1.11; 95% CI, 0.73–1.69),但是合并頸動脈斑塊患者(vs 不合并者)的缺血性卒中復發率有更高的趨勢(5.4 vs 4.3/100 患者-年, HR, 1.23; 95% CI, 0.99–1.54)。

最終作者認為在合并頸動脈粥樣硬化的 ESUS 患者中,利伐沙班和阿司匹林預防卒中復發的作用沒有差異,但是阿司匹林更加安全,這和整個試驗的結果是一致的。頸動脈斑塊更常見于缺血性卒中的同側,而不是對側,這個結果支持非狹窄性頸動脈病是 ESUS 患者的重要病因學機制。

原始出處:Ntaios G1, Swaminathan B2, Berkowitz SD3, et al. Efficacy and Safety of Rivaroxaban Versus Aspirin in Embolic Stroke of Undetermined Source and Carotid Atherosclerosis. Stroke. 2019 Sep;50(9):2477-2485. 



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