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小小手術,差點要命

2019-10-28 作者:江建峰   來源:麻醉邏輯 我要評論0
Tags: 水中毒  

導語

大量的沖洗液極容易造成酸中毒、電解質紊亂、低體溫等嚴重并發癥,應在術前做好預防措施。

畢業以后就進入現在的醫院工作,幾年的臨床一線磨礪,自認為已經成長為一名有點經驗的住院醫生。

但去年年中發生在我自己身上的一個病例,現在想來還是細思極恐。因為一名與自己年紀相仿的患者做宮腔鏡手術(大多數人認為的小手術),術中經歷三次危機,差點丟了性命,最后竟然轉入ICU繼續治療!

今天我盡力講述事情全經過,希望大家與我一起引以為戒!

那是一個手術不多的周五,中午左右手術就所剩無幾,剛吃完飯,我被告知需要接手一臺宮腔鏡手術。



要知道這種“小手術”一般都是在門診就可以完成,我想著做個不插管全麻或者聯合麻醉就能搞定;

但手術醫生告知我,患者胎盤植入及宮腔粘連嚴重,擬宮腔鏡聯合腹腔鏡宮內殘留清除術,手術時間在1-2小時;

所以我改變麻醉方式為插管全麻,事后想來這是我做的最正確的一件事情。

很快,我和二線就實施了全麻,一切都很順利的開始了。



13:00,手術開始,先在B超引導下進行宮腔鏡探查,在半小時內清除出大量胎盤組織;

14:05,觀察到手術醫生手術進行不順利,靜脈注射速尿10mg,此時尿量未知;

14:15,觀察到患者顏面部水腫,手感體溫極低,下眼瞼粘膜蒼白,迅速穿刺左橈動脈測血氣,3分鐘后回報如下:



患者發生了嚴重高氯性酸中毒、嚴重低體溫,同時嚴重貧血!

“手術暫停!計算出入量!再開放一路液體,復溫毯和溫液儀同時上!”我緊張地大聲說道。

同時限制液體進入,頭搖高30度,追加速尿20mg,氯化鉀1g靜滴,葡萄糖酸鈣1g緩慢注射,?5%碳酸氫鈉200ml。

很快,出入量結果出來了,手術至此1小時左右沖洗生理鹽水入量13000ml,沖洗出量9000ml,同時輸液林格液500ml,萬汶500ml,尿量900ml,出血量無法計算。

結果是1小時凈入量4000ml,血液嚴重稀釋!

這時我更加緊張,二線醫生及時趕到,在他的指導下補充鈣劑3g,預防性給予氫化可的松75mg,再追加利尿10mg,同時輸入20%甘露醇注射液250ml,提血RBC4u+血漿400ml。



經過搶救后,患者內環境明顯改善,正當我正松口氣時,患者氣道壓短時間明顯升高,從插管后的15cmH2O升至32cmH2O,聽診雙肺可及明顯濕羅音,患者發生了急性肺水腫?!

復查血氣后,追加5%碳酸氫鈉100ml和速尿10mg;



與手術醫生溝通后,決定結束手術。

考慮患者癥狀好轉,整個搶救過程生命體征平穩,此時患者體溫回升至35.7℃,我們決定嘗試蘇醒拔管,但是一個更可怕的危險正向我們逼近......

正如我預料的一樣,患者很快蘇醒,順利拔除了導管,詢問無特殊不適。準備將患者抬至轉運床上,此時,患者突然大量噴射性嘔吐,量大且無色無味液體,約400ml,迅速頭低側臥位,幸運的是未再嘔吐。

由于擔心患者可能會出現其他并發癥,遂轉入ICU觀察,出室前復查血氣。



總結分析

(1)由于患者臨時從門診轉入手術室,沖洗用生理鹽水未加熱就直接用于宮腔鏡檢查,同時胎盤植入清除術致血竇大量開放,

大量冰冷的生理鹽水直接進入血管,稀釋血液同時造成體溫明顯下降,抑制凝血酶的活性,造成凝血功能障礙,使更多鹽水進入人體,形成惡性循環。

(2)短時間大量鹽水稀釋血液會造成嚴重的高氯性酸中毒,強離子差值SID=144+2.6-126=20.6,SID明顯降低造成嚴重酸中毒;

同時高氯血癥對機體的影響包括代謝性酸中毒引起的抑制心肌收縮、降低組織灌注、增加術后惡心嘔吐發生率等,高氯還可減慢腎臟血流并降低腎小球濾過率,致尿液形成減少。

(3)嚴重的液體負荷造成細胞內外液量明顯增加,驅使血管內液濾出的平均有效流體靜壓明顯增加;

同時血管內膠體滲透壓下降,都使得液體進入組織液和細胞內,引起組織和細胞水腫,最嚴重的是腦細胞水腫,可引起腦疝;

同時過多液體會進入第三間隙,如腸腸腔;顱內高壓或體位改變容易引起嘔吐,稍有不慎可造成嚴重誤吸!

(4)術中胎盤植入嚴重,刮宮過程中血竇開放無法計算出血量,輸注了RBC和血漿,患者整個過程血流動力學穩定,輸注RBC可提高攜氧能力增加組織氧供;

但輸注血漿弊大于利,血漿主要是可以改善凝血、增加膠體滲透壓,但血液中只需要30%的凝血因子就可以維持正常的凝血功能,并且處理血液稀釋主要的措施是降低血容量,維持血漿滲透壓應用甘露醇可能更好。

(5)術中在2小時內只應用了速尿50mg,導致出尿太慢太少,查閱呋塞米說明書:

【用法用量】治療急性左心衰竭時,起始劑量40mg靜脈注射,必要時每小時追加80mg,直至達到滿意療效,每日總量劑量不超過1g。

【藥理作用】與噻嗪類利尿劑不同,呋塞米等袢利尿劑存在明顯的劑量-效應關系,隨著劑量的增大利尿效果明顯增強,且藥物劑量范圍較大;

同時呋塞米能抑制前列腺素分解酶的活性,使前列腺素E含量升高,從而具有擴張血管的作用,增加腎血流;

此外還能擴張肺部容量靜脈,降低肺毛細血管通透性,加上其利尿作用,使回心血量減少,左室舒張壓力降低,有助于急性左心衰竭的治療。

以上都說明呋塞米是主要治療藥物,且安全性高、效果好,應盡早足量追加!

所以,應對此類手術要有警惕心,大量的沖洗液極容易造成酸中毒、電解質紊亂、低體溫等嚴重并發癥,應在術前做好預防措施:

1、時刻關注手術沖洗液出入量,灌洗壓力低于60cmH2O;

2、沖洗液加溫;

3、及時予呋塞米利尿。

TURP綜合征:宮腔鏡手術中,由于膨宮壓力和灌注介質的共同作用導致體內吸收大量灌注介質,明顯改變了體液中水電解質平衡,液體超負荷吸收,引起機體一系列改變。

水中毒灌注介質的吸收的可能機制:(1)在手術切除中直接進入開放的血管;(2)通過整個子宮內膜壁吸收;(3)通過輸卵管從腹膜吸收。

水中毒危害:可引起體液超負荷及稀釋性低鈉血癥,并引起心、腦、肺等重要臟器的相應改變,臨床表現為心率緩慢和血壓升高,繼而出現血壓降低、惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、焦慮不安、精神錯亂和昏睡,如果診斷和治療不及時,可出現抽搐、心功能衰竭甚至死亡。

水中毒高危因素:手術時間過長,膨宮壓力過高和血竇開放、小動脈切斷、消融或切除子宮內膜對子宮表面的血管開放,子宮穿孔及宮頸裂傷等。

水中毒處理原則:吸氧、利尿、治療低鈉血癥、糾正電解質紊亂和水中毒,處理急性左心功能衰竭、防治肺和腦水腫。

水中毒應急措施:(1)改善缺氧癥狀,一旦發生水中毒,應該盡快終止手術,保證供氧,合并肺水腫時可用3~5cmH2OPEEP通氣;(2)利尿,迅速排出體內吸收的灌注介質,減輕心臟負擔并防止腦水腫和肺水腫,發生腦水腫可使用甘露醇脫水治療;(3)糾正低鈉血癥,補鈉的速度不宜過快,根據血鈉濃度調整滴速;(4)控制血糖;(5)若發生充血性心力衰竭,可使用洋地黃類藥物;(6)必要時抗生素治療,預防感染

水中毒預防:(1)宮頸和子宮內膜預處理有助于減少灌流液的吸收;(2)保持宮腔壓力≤100mmHg或<平均動脈壓;(3)控制灌流液差值在1000~2000ml;(4)縮短手術時間,避免對子宮肌壁破壞過深;(5)術中動態監測血流動力學、電解質及尿量的變化;(6)嚴密術中監護,時刻警惕體液超負荷的發生。



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