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Neurosurgery:靜脈竇支架治療自發性腦脊液鼻漏

2019-10-29 作者:楊中華   來源:腦血管病及重癥文獻導讀 我要評論3

72歲,女性。

既往否認內科和外科病史,否認創傷病史。

因為自發性高流量鼻漏,后鼻滴液(drip),右耳發脹就診。常規檢查沒有發現異常,BMI 正常,鼻漏液體檢測β-2轉鐵蛋白提示為腦脊液。

腦 MRI 顯示硬腦膜增厚伴強化。另外,可見空蝶鞍,雙側巖尖腦膜膨出,眼球運動神經周圍 CSF 間隙擴大,顱中窩蛛網膜凹陷,視神經輕度迂曲,雙側橫竇和右側乙狀竇狹窄(由蛛網膜顆粒引起)。

CT 腦池造影(鞘內注射碘造影劑)顯示右側鼻溝內和右側巖骨氣房內造影劑顯影。

下圖:a 圖,低腦脊液容量的表現,包括硬腦膜增厚和強化(箭頭),直竇擴張(長箭頭);圖 b 和 c 顯示空蝶鞍(箭頭),雙側動眼神經鞘擴張(圖 c,箭頭);圖 d,動態 CT 顯示右側鼻腔內腦脊液漏(箭頭):





腰穿測壓6 cmH2O。

8天后鼻漏和后鼻滴液消失。

作者推測自發性腦脊液漏可能繼發于靜脈回流受阻引起的假瘤腦綜合征。因為癥狀自行緩解,暫時無手術的計劃。

4個月后,自發性腦脊液漏的癥狀復發。復查 CT 和 MRI 腦池造影顯示相同部位腦脊液漏。

經過4周保守治療,失敗。計劃急性外科瘺管修復術和/或糾正假瘤腦綜合征的手術。因為無腦膨出(absence of encephaloceles),沒有必要進行外科瘺管修復術,最終決定進行假瘤腦綜合征糾正術比如靜脈竇支架手術。

導管靜脈竇狹窄部位測壓梯度為2-3 mmHg(無臨床意義),判斷和腦脊液減少無關。經過多學科討論后,患者開始服用阿司匹林和氯吡格雷,隨后在右側橫竇和乙狀竇狹窄處置入了兩枚6*40 mm 自膨支架。手術后3天鼻漏和鼻后滴液消失,4周時耳脹緩解。

下圖,a、b 和 c 為 DSA,顯示雙側橫竇和右側乙狀竇狹窄(箭頭),并置入支架;d 圖為支架術后6個月復查 MRI 顯示硬腦膜恢復正常,Galen 靜脈大小正常(箭頭):





手術后6個月復查增強 MRI 和 CT 顯示支架通暢無狹窄,腦脊液容量下降的征象消失。9個月時,一過性輕微可疑鼻漏,幾天后緩解;MRI 未見明顯異常。隨訪39個月,患者癥狀無復發。

討論:

高顱壓會導致顱底一處或多處骨硬膜缺損,形成自發性腦脊液漏。當前文獻提示自發性腦脊液漏患者單純修復瘺管,而未對潛在假瘤腦綜合征進行治療,這會增加腦脊液漏復發的風險。自發性腦脊液漏治療的策略包括外科修復,以及治療假瘤腦綜合征包括減肥、乙酰唑胺和腦脊液分流。外科修復往往優先假瘤腦綜合征的治療,因為往往忽視了假瘤腦綜合征的存在。

靜脈竇狹窄部位壓力梯度僅為2-3 mmHg,無顯著意義,作為認為腦脊液容量下降會引起靜脈擴張,這樣就會導致狹窄部位壓力梯度變小。



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學習了,謝謝分享

(來自:梅斯醫學APP)

2019-10-29 7:43:16 回復

飛歌

學習了很有用不錯

(來自:梅斯醫學APP)

2019-10-29 7:30:14 回復

深海的魚

學習學習學習

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2019-10-29 6:34:34 回復

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