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以發作性憋氣伴低氧血癥為異動癥表現的帕金森病一例

2019-10-28 作者:楊雪蓮 蔡麗瑛 來小音   來源:中華神經科雜志 神經科病例擷英拾粹 我要評論1

帕金森藥源性異動癥(L-dopa-induced dyskinesia,LID)為左旋多巴治療后常見并發癥,臨床表現復雜。現將我院1例確診LID誤診為癲癇的患者臨床診治經過報道如下。

臨床資料

患者男性,69歲,因“行動遲緩15年,反復發作性四肢抽動伴憋氣6個月余,突發意識喪失10min”于2018年5月2日至上海市浦東新區公利醫院就診。患者于2003年出現運動遲緩、肌強直等癥狀,不伴明顯肢體震顫,2008年至外院確診為“帕金森病”,開始多巴絲肼片口服治療,之后逐步出現運動并發癥,包括開關現象和異動癥,于2010年至外院行腦深部電刺激(DBS)治療,手術順利,術后聯合多巴絲肼片250mg,每日3次,癥狀緩解明顯。但患者頭部和胸部手術創口反復感染,因此于2012年去除電極。之后開始多巴絲肼片聯合卡比多巴+左旋多巴控釋片(息寧)治療。2016年由于息寧在上海斷貨,患者將息寧換為多巴絲肼片,服用量達6片/d,并時有偷服,量不定,因此再次出現明顯藥物并發癥。于2017年7月至外院就診,加用雷沙吉蘭1mg/d,每日1次,并讓患者在家人監督下規律服用多巴絲肼片,總量逐步從1250mg/d,減至250mg/d,于三餐前規律口服。患者仍有運動波動癥狀,但較前好轉。患者于2017年11月開始出現反復四肢抽動,發作時間自數分鐘至1h不等,并逐漸出現抽動時伴明顯憋氣。2018年5月1日再次四肢抽動后意識喪失,持續約10 min后患者轉醒。當時送至我院急診,由于患者合并有咳嗽咳痰,胸部CT提示兩肺感染,故收至呼吸內科病房。患者在住院過程中仍反復四肢抽搐,每日3-4次,持續時間自數分鐘至1h不等,發作時心率110-130次/min,氧飽和度下降至75%-85%,意識狀態明顯下降,僅能勉強應答,故請我科會診,當時考慮“癲癇”于5月8日轉入我科病房。追問病史:患者20余年前即出現嗅覺減退、便秘等癥狀。既往史:2016年11月患有大皰性類天皰病,之后規律口服甲潑尼龍片8mg,每日1次治療。否認高血壓糖尿病、老年慢性支氣管炎等慢性病史。個人史:否認頭部外傷、一氧化碳中毒、腦卒中、甲狀腺功能亢進病史,無毒物、重金屬、化學溶劑接觸史。無抽煙、飲酒嗜好。家族史無類似患者。
 
入院時體檢:體溫36.6℃,心率80次/min,呼吸20次/min,血壓130/70mmHg(1mmHg=0.133 kPa),血氧分壓98%(吸氧5L/min),心肺腹未見異常。神經系統專科體檢:意識清楚,精神可,對答切題,體檢合作,口齒稍含糊,語言緩慢,記憶力、理解力、計算力稍下降,面部表情呆板,雙側額紋對稱,眉心征(+),雙側瞳孔等大等圓,直徑0.3cm,對光反射存在,眼位居中,眼球活動自如,眼震(-),雙側鼻唇溝對稱,伸舌居中,咽反射(++),頸軟,雙側掌頜反射(-),四肢肌張力呈鉛管樣偏高,四肢肌力V-級,無感覺障礙,四肢腱反射存在,病理征陰性,雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗完成稍差,閉目難立征(-),直線行走慢。飲水試驗(-)。后拉試驗(+)。臥位血壓:130/80mmHg,立位血壓:125/75mmHg。帕金森病Hoehn-Yahr(修正)分級量表:4級。漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分:3分。簡易精神狀態檢查量表(MMSE)評分:22分(小學學歷)。統一帕金森病評定量表(UPDRS-開期)評分:I精神、行為和情緒:2分;II日常生活能力:19分;III運動檢查:26分;IV治療的并發癥:6分。
 
輔助檢查結果:5月2日行血、尿、便常規,生化,腫瘤標志物檢查,結果均正常。5月3日行心臟和腹部超聲未見明顯異常。頭顱MRI(5月11日)示:雙側側腦室周圍及額頂葉皮質下腔隙性梗死、缺血灶;腦萎縮(圖1)。24h腦電圖(5月10日):清醒期兩側大腦半球輕度慢波活動,睡眠期見少量散發及短陣尖波、尖慢波,顳頂區偏勝,5月10日晨視頻見肢體抽搐發作,同時見右側顳區短暫可疑尖波發放,癇樣放電可能(圖2)。胸部CT(5月1日):慢性支氣管炎樣改變伴兩肺感染,兩下肺間質略增生;主動脈硬化,左心室增大;兩側胸腔少量積液;兩肺尖胸膜增厚、鈣化(圖3)。







診治過程:患者憋氣發作時使用地西泮10mg靜脈推注可即刻改善癥狀,予以左乙拉西坦0.25g,每日2次口服后整體癥狀稍有緩解,發作時間縮短,每次5-10min,結合其視頻腦電圖結果和患者長期服用激素病史,故當時仍考慮癲癇發作。但隨著左乙拉西坦用量逐步增加,患者癥狀并未得到進一步改善,甚至病情出現反復。密切觀察患者病情變化,發現患者抽動均在白日發作,尤其是在服用多巴絲肼片后1-2h。行走時出現憋氣發作,可表現為高抬腿的“滑稽步態”,平臥時發作可有有腳不自主摩擦左小腿動作。該臨床表現更像是肌張力障礙,故我們開始懷疑癲癇的診斷。重新讀腦電圖后發現發作時腦電圖只提示可疑短暫尖波發放,考慮到圖片質量和癇樣放電在健康人群也可偶然發現,故該結果并不能診斷癲癇。患者發病時的短暫意識喪失.也可能直接由憋氣后缺氧所致。因此于5月14日發作時再次復查腦電圖(圖4)未見異常,排除癲癇。進一步調整藥物用量,多巴絲肼片每次減至62.5mg,每日分6次服用,發作頻率和持續時間明顯縮短(5-10min),但關期延長,加用恩他卡朋0.1 g,每日3次口服,結果抽搐癥狀又再次加重,最重時可持續1h,停用恩他卡朋后癥狀好轉,結合患者對藥物的反應,最終診斷為異動癥。更改治療方案為多巴絲肼片6次/d,每次62.5 mg,雷沙吉蘭1mg,每日1次,聯合左乙拉兩坦0.25g,每日2次。患者癥狀基本穩定,發作明顯減少后出院。出院時UPDRS-開期評分:IV治療的并發癥部分的評分由入院時的6分降為4分。出院后隨訪至今,雖仍時有憋氣發作,但發作頻率和持續時間已明顯縮短。



討論

LID臨床表現多樣,包括劑峰異動癥、雙相異動癥和肌張力障礙。其發病機制尚不完全明確,可能與黑質紋狀體系統多巴胺能神經元的嚴重丟失、遺傳因素、突觸可塑性和突觸后信號通路的繼發性改變等有關。LID可由不同類型的發作類型組合,不同發作類型的LID也可同時出現或交替出現在同一例患者身上。結合本例患者,患者存在劑峰、雙相以及肌張力障礙多種發作類型,甚至合并了嚴重憋氣導致低氧血癥后意識喪失,因此使臨床癥狀多樣,導致誤診。
 
帕金森病與癲癇均為神經系統疾病,但帕金森病并發癲癇在臨床上較少見,且發病率不詳,發病機制復雜。合并帕金森患者如要診斷癲癇,首先應排除LID。流行病學調查冠示,LID的發生與多種危險因素相關,包括遺傳因素、藥物、疾病亞型、體重和性別等。也與患者年齡、病程長短、疾病嚴重程度、左旋多巴劑量、起始治療劑量及持續左旋多巴治療時間密切相關。LID多發生在左旋多巴治療超過5年的患者,發生率為12%-27%,左旋多巴治療療程>5年、藥物劑量≥350mg/d、發病年齡<60歲是發生藥源性異動癥的主要因素。該患者具備以上多項高發因素。該患者后續治療中隨著抗癲癇藥物濃度的增加,抽搐并無明顯好轉,反而單次用藥增加多巴胺濃度即可導致嚴重抽搐發作,減少多巴胺攝入即可減輕發作,支持LID診斷。
 
帕金森病晚期出現異動癥后會使治療變得更加困難,藥物的合理使用就顯得尤為重要。日前最常用于異動癥的藥物有金剛烷胺、氯氮平等。還有一些藥物也早被發現對于異動癥有用,但國內臨床上未予應用,如多巴胺受體激動劑阿撲嗎啡,和一些非常規藥物如腺苷A2A受體拮抗劑伊曲茶堿、沙力唑坦等。DBS、重復經顱刺激也是異動癥治療的有效方法。左乙拉西坦和安定類藥物對異動癥也有一定的治療效果。Erbas等發現,左乙拉西坦通過減輕氧化應激對魚藤酮所致的多巴胺能神經元損傷的神經細胞發揮保護作用。該患者起初治療時使用左乙拉西坦和地西泮也在一定程度上減輕了抽搐發作,是導致當時誤診的主要原因之一。該患者使用恩他卡朋后,異動癥狀明顯加重,這可能是因為恩他卡朋提高了患者血漿中左旋多巴等效劑量,這與Stride-PD試驗結果類似。
 
綜上所述,以發作性憋氣伴低氧血癥導致意識喪失為異動癥表現的帕金森病國內外鮮有報道。本病例提示應重視帕金森病晚期患者異動癥臨床表現的多樣性,注重藥物的調整,有助于正確診斷和緩解癥狀,達到最佳療效。

原始出處:

楊雪蓮, 蔡麗瑛, 來小音, 等. 以發作性憋氣伴低氧血癥為異動癥表現的帕金森病一例[J]. 中華神經科雜志, 2019,52(8) : 646-649. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.08.008 



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(來自:梅斯醫學APP)

2019-10-28 21:21:45 回復

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